התעלולים של חברות הביטוח

יום שבת חמים, חודש  אוגוסט 2017. רן, בחור בן 38 מרחובות, יוצא לטיול עם חמישה חברים במועדון נהיגה של BMW עם דגם ה-M2 שלו  באיזור הצפון. עם סיום מספר סשנים של נהיגה אינטנסיבית, החבורה מתחילה להדרים לכיוון המרכז אך בצומת גולני, בעודו ממתין ברמזור אדום, משאית נכנסה בחלקו האחורי במהירות משוערת של 50 קמ"ש. הרכב הועף כמה מטרים קדימה ונהדף לעבר רכב נוסף. ניידת טיפול נמרץ שהוזנקה למקום התאונה פינתה את הבחור לבית החולים, שם אובחן כי הוא סובל משברים מופשטים ומדימום פנימי, עם פגיעה משמעותית בחלקם. כעבור כחודש הוא שוחרר מבית החולים במצב שמוגדר כסיעודי.

כמו מאות רבות של נהגים אחרים, שהיו מבוטחים בפוליסת סיעוד, רן חשב לתומו כי הכסף הרב שהשקיע במהלך השנים ברכישת פוליסת סיעוד, יאפשר להמשיך לקיים עצמו במהלך תקופת ההחלמה הארוכה. אולם כפי שהוא אומר בשיחה עם עולם הרכב של ערוץ הספורט "המלחמה על השיקום היתה קלה יותר מהמלחמה שניהלתי מול חברת הביטוח, זה היה סיוט. אני לא מאחל לאף אחד להגיע ליום בו הוא צריך לקבל כסף מחברת הביטוח. זו אשכרה השפלה, לרדוף אחריהם כך. לקבל את כל התשובות והתירוצים". 

לצערנו, הסיפור של רן אינו חריג בעולם המבטחות, בו מבוטח רכש במיטב כספו פוליסת סיעוד, נקלע לתאונת דרכים שהפכה אותו לסיעודי, אך אז גילה כי חברת הביטוח נעלמה לו, דווקא ברגע בו נזקק לחבל ההצלה שלה. לא מעט אנשים הקדישו לנו כמה דקות לספר אודות מקרים כאלה, וכולם גם יחד מגוללים סיפור דומה ומכעיס מאוד על חומות של בירוקרטיה והליכים משפטיים מתישים שנפגעי תאונות דרכים נאלצים לעבור בדרך לקבל את הכסף שמגיע להם.

עד שתראה את הכסף, אם בכלל
על פי נתוני אגף שוק ההון במשרד האוצר, שיעור תביעות הסיעוד שנדחות ע"י חברות הביטוח עומד על לא פחות מ-40%, מה שהופך את הליך מימוש הזכויות של המבוטחים לסוג של רולטה. ברצותן, תשלמנה החברות את הכסף ותאפשר לאותם מבוטחים קיום סביר וברצותן, תנפנף אותם בתירוצים חוזרים ונשנים. למעשה, כך מתברר, מדובר על מיחזור של אותם תירוצים בשינויים מכובסים, אך בשורה התחתונה – התוצאה אותה תוצאה. אפס שקלים למבוטח - ומלוא הכסף שנותר בכיסן העמוק של החברות.

ובאילו תירוצים מדובר? בסיועו של עו"ד רפאל אלמוג, מבכירי עוה"ד בישראל בתחום דיני הביטוח והנזיקין, אנו צוללים לתוך מאגר השיטות באמצעותן דוחות המבטחות את התביעות ומשתפים אתכם בטיעונים הנגדיים שניתן באמצעותן לגרום להם לשלם לכם פיצוי הולם, עד השקל האחרון.

המבוטח אינו סיעודי
תכירו את הטענה "מקרה הביטוח אינו מתקיים" שמהווה את אחד מהנימוקים השכיחים ביותר לדחיית תביעות.

למעשה, מדובר במשפט מנוסח, שבמילים אחרות אומר לנהגים שנפגעו, "נכון, בגלל הפציעה, אינכם מסוגלים אפילו להתלבש לבד, אבל לצערנו, אין בכך די בשביל שנשלם לכם". מהיכן שואבת חברת הביטוח את החוצפה לדחות על בסיס טענה זו את התביעה? הגדרת המבוטח כסיעודי יכולה להיעשות לפי שתי חלופות: מבחן ADL או מבחן תשישות הנפש. מבחן ADL, שמכונה גם מבחן התלות, עוסק במצב בו המבוטח אינו יכול לבצע בכוחות עצמו לפחות שלוש פעולות מתוך שש פעולות יומיומיות בסיסיות, כגון להתלבש, להתרחץ, לאכול, לשלוט על הסוגריים, ועוד. מבחן תשישות הנפש עוסק במצב בו המבוטח סובל מכושר קוגניטיבי ירוד שמצריך השגחה עליו וזאת עקב בעיה דמנטית כגון אלצהיימר. העוקץ שטמון בנימוק זה מתבסס על כך שחברות הביטוח נוהגות לשלוח מעריך מטעמן כדי לבדוק את המבוטח ולקבוע האם הוא עומד בהגדרות הללו, ועל כן ברור שאין המדובר במעריך "אובייקטיבי" בהכרח (שהרי גויס כאן איש שפועל מאינטרס המבטחת).

המבוטח הסתיר מידע רפואי
במדרג התירוצים המכעיסים של המבטחות, במיקום גבוה נמצא גם התירוץ לפיו המבוטח הסתיר מידע רפואי.

לעיתים זה מנוסח גם כ- "המבוטח הפר את חובות הגילוי", ומשמעותו שהמבוטח לא גילה לה את מלוא המידע הרפואי אודותיו במסגרת הצהרת הבריאות שמילא בעת רכישת הפוליסה. במקרה כזה חברת הביטוח יכולה לטעון שלו המבוטח היה חושף בפניה את מלוא המידע האמור, היא הייתה מסרבת למכור לו את הפוליסה, או שהיא הייתה מסכימה למכור אותה רק בכפוף לדמי פרמיה גבוהים יותר. עם זאת, מסביר עו"ד רפאל אלמוג, כי ניתן להתמודד גם עם נימוק זה. למשל, "כאשר חברת הביטוח ממילא ידעה או היה עליה לדעת את מצבו הבריאותי לאמיתו של המבוטח בעת רכישת הפוליסה, או כאשר היא עצמה גרמה לכך שתשובתו לא הייתה מלאה ומדויקת, כגון כאשר הצהרת הבריאות נוסחה באופן עמום ולא ברור".  

בנוסף, אם עברו 3 שנים ממועד רכישת הפוליסה ועד להגשת התביעה, חברת הביטוח תוכל לדחות את התביעה לפי נימוק זה רק אם היא תוכיח שהמבוטח לא גילה מידע רפואי מסויים בכוונת מרמה, נטל שלא בנקל ניתן לעמוד בו.

המקרה נופל לאחד מחריגי הפוליסה
פוליסת הביטוח הסיעודי, בדומה לכל יתר פוליסות הביטוח, כוללת גם שורה של חריגים שבהתקיים לפחות אחד מהם המבוטח לא יהיה זכאי לקבלת התגמולים. מדובר במקרים בהם המבוטח הפך לסיעודי כתוצאה מסיבות ספציפיות, כגון עקב תאונת דרכים, תאונת עבודה, שירות בגוף ביטחוני או משטרתי, ועוד. עם זאת,  מציין עו"ד אלמוג, כדי שחברת הביטוח תוכל להתבסס על נימוק זה, עליה להוכיח בעצמה את עצם קיומו של החריג, ולא לטעון אותו בעלמא ובאופן סתמי. לפיכך, ניתן לטעון במקרים מסויימים שחברת הביטוח לא עמדה בנטל להוכחת קיומו של החריג. לחילופין, ניתן לטעון שהחריג כלל לא הובא לידיעתו של המבוטח בעת רכישת הפוליסה או שחברת הביטוח לא וידאה שהוא מבין את משמעותו, ועוד.

מצב רפואי קודם
מנעד התירוצים של חברות הביטוח גדול מאוד ולתוך המצעד המפוקפק, מתברג גם הנימוק הבא: 'מצב רפואי קודם', שמתייחס לאחד החריגים שכלולים בפוליסת הביטוח הסיעודי. משמעות נימוק זה הינה שהמבוטח הפך לסיעודי בשל מצב רפואי קודם שהיה לו עוד לפני שהוא רכש ממנה את הפוליסה, ולכן היא פטורה מלשלם לו תגמולים. עו"ד אלמוג מסביר כי השימוש בחריג זה המוגבל לפי תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח)(הוראות לעניין מצב רפואי קודם), תשס"ד-2004. לדבריו, תקנות אלו קובעות שאם המבוטח רכש את הפוליסה לפני גיל 65, החריג יחול רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך שנה אחת בלבד לפני מועד רכישת הפוליסה. אם הוא רכש אותה לאחר גיל 65, החריג יחול רק בגין מצב רפואי קודם שהיה לו בתוך חצי שנה לפני מועד הרכישה.

הבעיה, אם כן, לא טמונה רק בניסיונות החוזרים והנשנים של חברות הביטוח לדחות את תביעות הסיעוד, אלא נוצרת גם מהנכונות המוגבלת של המבוטחים להילחם על זכויותיהם. ניסינו לאתר נתונים שמביעים על שיעור המקרים בהם נהגים שהפכו לסיעודיים תבעו את המבטחת אך בקשתם נדחתה, ולצערנו – גם למשרד האוצר אין אותם. לצד האמור, בשיחה שקיימנו עם גורם בכיר שכיהן עד לאחרונה באגף הפיקוח על שוק ההון והביטוח , זה אומר כי להערכתו, למעלה מ 30 אחוז מאותם נהגים, מקבלים 'כתורה מסיני' את דחיית תביעתם ולא נכנסים למערכה משפטית עם חברות הביטוח, " חברות הביטוח יודעות היטב לנצל את המצוקה הנפשית והבריאותית של אותם נפגעים והן לוקחות בחשבון כי את רוב האנרגיה, משקיעים המבוטחים בהליך השיקום. אני ממליץ לא להיכנע אלא לעמוד על שלכם. זה ישתלם לכם".

גם עו"ד אלמוג מצטרף לקריאה הזו: "הנטיה הטבעית של רבים מהמבוטחים שמקבלים הודעת דחיה הינה לקבל אותה כמעשה מוגמר וסופי, מתוך מחשבה שאין ממש מה לעשות במקרה כזה, או שאין טעם להשקיע מאמצים מול עמדתה הנחרצת של חברת הביטוח". אולם, לדבריו,  הבשורות המשמחות הן שבהחלט ניתן להתמודד עם הודעת הדחיה ולא לקבל אותה כסוף פסוק. תחילה ניתן לערער על הודעת הדחיה בפני חברת הביטוח עצמה, ולהביא לא פעם לשינוי דעתה. אם חברת הביטוח עומדת על עמדתה, ניתן להגיש נגדה תביעה בבית המשפט, שמודע היטב לטקטיקות השונות שחברות הביטוח נוקטות בהן כדי לדחות את תביעות הביטוח, ולא פעם שלא בצדק".